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J. de Graffenried Dentistry - logo¡Bienvenido a nuestro oficina!

Estamos emocionados de servirle con excelencia

Por favor, rellene éste formulario completamenta. Mientras mejor nos comuniquemos, mejor podemos cuidar de usted. 

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Fecha de hoy
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Nombre
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Dirección de casa
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SS#
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Teléfono
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Coreo electrónico
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Si ud. está rellenando ésta formulario para otra persona, qué es su relación con ésta persona?
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Tiene ud. seguro dental?
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Es ud.
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Tiene ud. alguna preocupación dental?
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Tiene ud. un médico personal?
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Nombre del médico
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Teléfono
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Día de última visita
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Su estado actual de salud es?
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Ha tenido ud. cambios en su estado médico?
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Ésta ud. bajo de atención médica?
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Por favor, explique:
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Ha tenido ud. enfermedades serias, operaciones o ha estado hospitalizado dentro de 5 añnos?
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Está ud. tomando alguna medicina con or sin receta?
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Cuáles medicinas?
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Tiene ud. tornillos de metal o implantes?
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Fuma ud. o utiliza alguna forma de tabaco?
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Ud. es alérgico a:
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Otra:
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Toma ud. pastillas anticonceptivas?
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Está embarazada?
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Está emamantando un bebé?
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Firma de Paciente / Guarda
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Firma de Doctor/Higienista
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Fecha
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Firma de Paciente / Guarda
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Fecha
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Firma
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Fecha
     
MUJERES:
     
Ha tenido ud. algunas de las siguientes enfermedades o problemas médicos?
     
Certifico que la información que he proporcionado es correcta según entiendo. Reconozco que mis preguntas, si hay alguna, sobre consultas expuestas anteriormente, han sido respondidas a mi satisfacción. También entiendo que ésta información se mantiene en la más estricta confidencialidad y que es mi responsabilidad informar a ésta oficina de cualquier cambio en mi estado médico. Autorizo al personal dental llevar a cabo cualquier servicio dental que sea necesario duramente el diagnóstico y tratamiento, con mi consentimiento.
     

Si ud. siente que su estado médico es un poco complicado y si quisiera informarnos or darnos más detalles sobre su estado médico, sería beneficio para nuestra oficina si ud. rellenaría otra hoja con más información sobre su estado.

Firmando este documento consiento para permitir que cualquier fotografía tomado por J. de Graffenried Dentistry antes, durante, y/o después de la finalización del tratamiento dental fuera usada para cualquier objetivo incluso, pero no limitada con educación, relaciones públicas, orientación paciente, mercadotecnia, y álbumes de foto.

     
He recibido una copia de la Nota de Privacidad de ésta práctica.
     

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